北京荨麻疹医院好不好 http://baidianfeng.39.net/a_zhiliao/210116/8595950.html编者按
丁型肝炎（丁肝）是由丁型肝炎病*（HDV）感染引起的一种病*性肝炎，可与乙型肝炎病*（HBV）联合或重叠感染。慢性乙型肝炎患者重叠感染HDV后，约90%会发展成慢性肝炎，发生肝衰竭、肝硬化和肝癌等不良结局风险增加。由于以往对HDV的流行率和疾病负担被普遍低估，使得这一疾病没有得到应有的重视。
“年中华医学会肝病学分会学术年会暨青年委员会论坛（肝病年会周）”上，中华医学会肝病学分会名誉主任委员、北京大学医学部教授庄辉院士，以“被忽视的丁型肝炎”为题，从HDV感染的流行率和疾病负担、HDV的结构、基因型和复制过程、HDV感染的诊断和自然史，以及HDV感染的临床特征及治疗等四个方面作了报告，希望与全国同道一起推进丁肝的防治工作，实现世界卫生组织提出的到年消除病*性肝炎的目标。
一、HDV感染的流行率和疾病负担
我国于年开始报告丁肝，~年我国报告的丁肝病例数分别为例、例、例和例，显然被低估了。根据年全国病*性肝炎血清流行病学调查结果，HBsAg阳性者中抗-HDV流行率为1.15%，~年我国报告的乙型肝炎（乙肝）病例数分别为94.2万例、.2万例、.7万例和.2万例，如按年全国病*性肝炎血清流行病学调查的抗-HDV流行率1.15%推算，我国~年每年报告的丁肝病例数应在1万例以上。
同样，国外丁肝流行率和疾病负担以往也被低估了。年Torres等报告，全球丁肝病*（HDV）感染者估计仅为30万例（见表1）；年Hadziyannis等报告，估计全球HDV感染者为万例；年Miao等估计，全球一般人群HDV流行率为0.70%，HBsAg阳性肝病患者为16.40%，HBsAg阳性的一般患者为4.50%，两者合并患者为13.02%，估计全球有万例HDV感染者（见表1）。
（引自肝病年会周报告幻灯）
全球不同国家和地区HDV流行率见图1。欧洲、南美和非洲一些国家为高流行区（10%），美国等为中高流行区（5.1%~10.0%），我国为中低流行区（2%~5%）。
图1.全球HBsAg阳性者的抗-HDV流行率分布
（引自肝病年会周报告幻灯）
我国虽属HDV中低度流行区，但由于人口基数大，HDV感染人数占全球第一位（见图2）。
图2.全球HDV感染最多的10个国家
（引自肝病年会周报告幻灯）
我国不同历史时期报告的HBsAg阳性者的抗-HDV流行率及地区分布见表2和图3。
（引自肝病年会周报告幻灯）
图3.我国HBsAg阳性者的抗-HDV流行率地区分布
（引自肝病年会周报告幻灯）
HDV流行率与年龄、肝病严重程度及有无高危因素有关，抗-HDV流行率随年龄增长而升高；HBsAg阳性的暴发性肝炎、慢性乙肝、肝硬化、肝癌患者的抗-HDV流行率高于HBsAg无症状携带者；HBsAg阳性的静脉注射*品者、性工作者、男男性行为者和丙型肝炎患者的抗-HDV流行率较高。
二、HDV的结构、基因型和复制过程
HDV属于丁肝病*科丁肝病*属，为圆球状，呈20面体，直径约36nm，为RNA病*，其外膜为乙肝病*（HBV）表面抗原，内部为丁肝抗原（HDAg）与HDVRNA，基因组全长碱基对，在对人类致病的病*中，HDV为基因组最短的病*（见图4）。
图4.丁型肝炎病*示意图
（引自肝病年会周报告幻灯）
HDV有8个基因型，基因型1为全球优势流行型，占89.9%；北美洲主要为基因型1；南美以基因型3为主；西非为基因型5；中非洲为基因6~8型；东亚地区如中国和日本等以基因型2和4多见（见图5）。
图5.全球HDV基因型地域分布
（引自肝病年会周报告幻灯）
HDV主要有8个复制环节：①HDV吸附并进入肝细胞；②在肝细胞核内复制；③HDV抗原基因从肝细胞核进入内质网并翻译成大小HDAg（S-HDAg和L-HDAg）;④S-HDAg进入肝细胞核促进HDV复制；⑤L-HDAg异戊烯化；⑥L-HDAg抑制病*复制；⑦病*组装；⑧病*从肝细胞释放（见图6）。
图6.HDV复制循环
（引自肝病年会周报告幻灯）
根据HDV复制循环，目前研发的抗HDV新药主要针对以下3个靶点：①进入抑制剂，如Mycrudex等；②戊烯化抑制剂（法尼酰基转移酶抑制剂）如Lonafarnib等；③核酸多聚体，可抑制HDV进入肝细胞、抑制HDAg异戊烯化及HDV从肝细胞释放（见图6）。
三、HDV感染的诊断和自然史
HDV可与HBV同时感染，称联合感染（coinfection），临床表现为急性乙肝和急性丁肝，可HBsAg、抗-HBcIgM、HDAg和抗-HDVIgM同时阳性；也可在慢性乙肝基础上再感染HDV，称为重叠感染（superinfection），临床表现为慢性乙肝和急性丁肝，此时HBsAg、抗-HBcIgG、HDAg和抗-HDVIgM阳性（见图7）。
图7.HDV感染的诊断
（引自肝病年会周报告幻灯）
HDV/HBV联合感染约90%自发康复，仅5%发展为重症肝炎，后者可发展为慢性肝炎、暴发性肝炎、肝硬化和肝癌，但其发生的机率较HDV/HBV重叠感染低。HDV/HBV重叠感染者约90%发展为慢性肝炎，约10%自发康复（见图8）。
图8.HDV感染自然史
（引自肝病年会周报告幻灯）
四、HDV感染的临床特征及治疗
由表3可见，与HBV单独感染者比较，HDV/HBV合并感染（包括联合感染和重叠感染）者的丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、HBVDNA水平较高（P值分别为0.、0.和0.）；总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶也较高，但无统计学意义，可能与HDV/HBV合并感染的病例数较少（仅11例）和该3项指标的标准差较大有关。
（引自肝病年会周报告幻灯）
由图9可见，HDV/HBV合并感染发生慢性肝炎、肝硬化和肝癌风险高于HBV单独感染，优势比（OR）分别为3.56（95%可信限2.72-4.65）、6.75（95%可信限4.42-10.30）和5.61（95%可信限2.60-12.00）。
图9.HDV/HBV合并感染发生慢性肝炎、肝硬化和肝癌风险高于HBV单独感染
（引自肝病年会周报告幻灯）
HDV感染的治疗详见表4。低病*载量（HBVDNA＜2IU/mL）且无肝硬化者，IFN单药治疗即可；若病*载量高（HBVDNA＞2IU/mL）或（和）合并肝硬化，则需要IFN联合NA治疗。
（引自肝病年会周报告幻灯）
目前，抗HDV药物研发已取得较大进展：两种抗HDV新药Mycrudex和Lonafarnib已进入III期临床试验；另两种抗HDV新药已进入II期临床试验，有望用于抗HDV感染治疗。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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