慢性乙型肝炎病毒感染抗病毒治疗时机 [复制链接]

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一.问题的由来

近来，时有“乙肝”患者前来就诊，常常提及抗病*治疗之事。也有患者已经开始抗病*治疗，但是，还存在一些疑虑，部分患者应用的适应证“似乎”超出了各国或我国“指南”，甚至于专业期刊上也出现了对“指南”适应证的争议。此事关乎患者生命，马虎不得，有必要认识清楚。本人阅读了一些文献，提出一些个人管见，以飨读者，欢迎斧正。

二.何谓急性、慢性乙型肝炎

乙型病*性肝炎有急性和慢性之分。成人急性乙型肝炎仅有少数成为慢性乙型肝炎。HbsAg和（或）HBVDNA阳性６个月以上我们称之为慢性乙型肝炎，严格的说是慢性乙型肝炎病*（HBV）感染，因为慢性HBV感染是一种贯穿疾病全程的状态，其中，当肝脏存在炎症时，则被称之为慢性乙型肝炎。这是一种医学专业的术语描述，人们常常不能分辨，统称为“乙肝”。

谈到慢性乙型肝炎的治疗时机，我们务必需要知道HBV感染的发展过程即自然病程。

慢性HBV感染自然病程一般可以划分为四个期：1，免疫耐受期2，免疫清除期3，免疫控制期4，再活动期。并非所有慢性HBV感染者都经过以上４个期,青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，直接进入免疫清除期。

1.免疫耐受期慢性HBV携带状态或HBeAg阳性慢性HBV感染就是指处于免疫耐受期的患者。其特点是，患者年龄较轻，HBVDNA定量水平较高（通常＞2X），HbsAg较高（通常＞1XIU/mL），HbsAg阳性，而血清丙氨酸氨基转移酶（ALT或GPT）持续正常。

2.免疫清除期HbeAg阳性慢性乙型肝炎的患者处于免疫清除期。其特点是HbsAg阳性、HbeAg阳性，HBVDNA定量水平较高（通常＞2XIU/mL）,ALT持续或者反复升高或者肝组织学检查有明显炎症或（和）纤维化,血清丙氨酸氨基转移酶（ALT或GPT）、肝脏组织学异常是这一期患者的一个特点。

3.免疫控制期HbeAg阴性慢性HBV感染的患者处于免疫控制期，亦称非活动性HbsAg携带状态。其特点是HbsAg阳性、HbeAg阴性、抗Hbc阳性，HBVDNA＜2XIU/mL，HbsAg＜,1XIU/Ml，而血清丙氨酸氨基转移酶（ALT或GPT）、肝脏组织学未见明显异常是这一期患者的一个特点。

4.再活动期HbeAg阴性慢性乙型肝炎的患者处于再活动期。其特点是HbsAg阳性、HbeAg持续阴性，抗Hbc多阳性，HBVDNA定量水平通常＞2XIU/mL，重要的是出现了ALT持续或者反复升高或者肝组织学检查有明显炎症或（和）纤维化。

四.慢性乙型肝炎病*感染治疗适应证

学者们通常认为，血清HBVDNA阳性的慢性乙型肝炎病*感染，出现血清丙氨酸氨基转移酶（ALT或GPT）持续升高，建议抗病*治疗。

代偿期肝硬化只要检测到HBVDNA，不论血清丙氨酸氨基转移酶、HbeAg状态，均应该给与积极的抗病*治疗。对于失代偿期肝硬化只要HbsAg阳性，无论HBVDNA是否阳性，均建议抗病*治疗

在临床上，大多数慢性乙型肝炎病*感染常常处于这样的一种状态，HBVDNA阳性，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT或GPT）正常。但是如果出现肝脏组织学异常、或者有肝硬化肝癌家族史、有肝纤维化、年龄30岁以上，则建议抗病*治疗。

从这些适应证来看，抗病*治疗的时机，在慢性HBV感染自然病程中，主要是处于免疫清除期和再活动期的患者。对此，世界各国专家和指南的意见一致。

五.争议的要点

我国在年年底权威发布了“慢性乙型肝炎防治指南”。近期，在专业期刊却少见地出现了与指南不一样的观点，甚至提出了完全不同的建议。话说这种学术争鸣现象，才是学术界应有的生态，学术不是“表演”，不能只有鲜花和掌声。

争论的要点就是慢性HBV携带状态也就是免疫耐受期患者要不要抗病*治疗的问题。

一般认为处于免疫耐受期的慢性HBV感染患者是不需要抗病*治疗的。其理由是这部分患者:1，是在良性疾病时期，不发生肝硬化和肝癌，或者发生率很低;2，肝组织学无或轻微炎症和/或纤维化;3，治疗效果差，很少发生HBeAg血清学转换（HBeAg消失，抗HBe出现），或HBsAg消失，乙型肝炎康复;4，可自发免疫控制达到HBeAg血清学转换;5，多为青年人，对长期抗病*治疗依从性差，易发生耐药。

但是，有研究认为，免疫耐受期患者并不是良性疾病期，而且治疗后可降低肝硬化和肝癌的发生率。现有抗病*药物作用强，耐药发生率低，长期治疗安全有效，且目前药价低廉。基于这些理论，认为只要HBVDNA阳性，就应该给予抗病*治疗。本人认为，有一定的道理。然而，尚未看到可靠的循证医学证据，希望有大样本的多中心随机对照研究，以及真实世界研究的证据。

六.我的认识与看法

目前，对于大多数慢性乙型肝炎病*感染患者，还是应该遵循“指南”建议。慢性乙型肝炎病*感染免疫耐受期患者则需要密切随访，部分患者应否治疗需要个体化，也不能仅仅拘泥于“指南”建议。

综合多项随访动态指标，对部分免疫耐受期患者给予差异化处理。随访评估的指标有以下这些：血清丙氨酸氨基转移酶水平，甚至在正常值内的上升；HBVDNA定量水平，尤其是出现波动、下降；肝组织活检，这是一项非常重要的参考指标，可以显示肝组织炎症和纤维化；各种肝纤维化无创检查；影像学检查；肝硬化、肝癌家族史；年龄；以及还需要顾及患者个人意愿等，对应否抗病*治疗做出综合评估。

七.附:不同观点的文章