病例分享一例妊娠期胆汁淤积病例用药分 [复制链接]

陈徐佳昆明医院

指导：昆明医院消化科

马岚青教授

现病史（图1）

图1.现病史

病程中无腹痛、乏力、纳差、厌油，无恶心、呕吐、呕血、黑便，无发热、寒战、剑突下绞痛发作，无光过敏、皮疹、口腔溃疡，无四肢关节红肿及紫癜，无口干、眼干，无腮腺、甲状腺肿大，医院就诊，行肝功检测及B超检查诊断为“肝损伤原因待查”，转诊至我院。

患者病程中精神、睡眠差，进食少，大便正常，小便如前述，体重无明显变化。

既往史

既往妊娠2月无诱因出现全身皮肤及眼*伴瘙痒，医院诊断为“妊娠期胆汁淤积症”（诊疗经过不详），妊娠5月胎死宫内，胎儿娩出后4周*染自然消退。年因慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术。家族史无特殊。

入院查体

体温：37.2℃，心率：82次/分，呼吸：12次/分，血压：/86mmHg。

全身皮肤及巩膜中度*染，未见肝掌及蜘蛛痣。甲状腺、心肺查体无特殊。腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肝、脾肋下未及，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，神经系统检查正常。

辅助检查

1.外院出院记录（年10月8日）见：TBIL：.8μmol/L，DBIL：μmol/L，UBIL：32.8μmol/L，ALP：U/L，TBA：.5μmol/L，ALB：30g/L，TG：6.51mmol/L（未见检验报告单ALT、AST未提供）。

2.外院腹部B超：肝实质回声增粗。

3.年10月8日（入院当天）我院肝炎全套、自免肝全套、HIV、梅*阴性；年10月16医院检查CMV/EB-DNA＜kb（阴性），年10月16医院淋巴细胞亚群分析未见异常；患者拒绝MRI+MRCP检查。

入院诊断

肝功能异常、*染原因待查（①妊娠期胆汁淤积症可能；②急性妊娠期脂肪性肝炎待排；③妊娠合并病*性肝炎待排）

G2Pw

本病例诊断的关键点

①既往诊断为“妊娠期胆汁淤积症”（ICP），妊娠5月胎死宫内，胎儿娩出后4周*染自然消退。此次妊娠16周再次出现相似症状，追问病史否认ICP家族史。

②临床表现为胆汁淤积症：肝功异常、*疸、皮肤瘙痒。

③肝炎全套、自免肝全套、HIV、梅*阴性，CMV/EB-DNAkb阴性，淋巴细胞亚群分析未见异常，患者拒绝MRI+MRCP检查；可排外病*性肝炎、自身免疫性肝病、急性脂肪肝、EB/CMV病*相关等肝损伤。

因此，根据以上特点，最后诊断考虑“妊娠期胆汁淤积症”。

入院后经S-腺苷蛋氨酸（SAMe）0mg/d、异甘草酸镁mg/d、熊去氧胆酸（UDCA）mg（每日三次）等退*、保肝治疗效果不佳（图2），且患者拒绝行MRI+MRCP检查及使用激素治疗，自行出院后失访。

图2.治疗期间生化指标的变化

肝内胆汁淤积性肝病是指各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的各种病变，ALP水平1.5×ULN且r-GT3×ULN结合临床表现可诊断，可分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型。胆汁淤积性肝病常见病因及诊断流程如表1、图3所示（摘自《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识：年更新》）。

表1.成人胆汁淤积性肝病的常见病因

图3.成人胆汁淤积性肝病的诊断流程

妊娠期胆汁淤积症（IntrahepticCholestasisofPregnancy，ICP）为妊娠特有疾病，是胆汁淤积性肝病中的一种特殊类型，以皮肤瘙痒、血清学肝内胆汁淤积的指标异常、且产后迅速消失或恢复正常为特征。其病因及发病机制尚不明确。ICP孕妇产后一般可完全恢复，预后良好，但围产期容易诱发胎儿宫内窘迫、早产、新生儿早产及围产儿死亡。

1.ICP的高危因素

根据《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（）》，ICP的高危因素包括：

①有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬化、胆结石或胆囊炎、非酒精性胰腺炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者；

②有ICP家族史者；

③前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP复发率为40%~70%；

④双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎妊娠显著升高，而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需进一步研究积累资料；

⑤人工授精妊娠的孕妇，ICP的发病危险度相对增加。

2.ICP的临床表现

①皮肤瘙痒：主要首发症状，手脚掌至脐周、四肢躯干、颜面部，程度各异，夜间加重，70%发生于妊娠晚期，平均孕周30周，大多在分娩后24～48h缓解，少数在48h以上。

②*疸：出现瘙痒后2～4周内部分患者可出现*疸，*疸发生率较低，多数仅出现轻度*疸，于分娩后1～2周内消退。

③皮肤抓痕：ICP不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕，皮肤组织活检无异常发现。

④其他：可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状，极少数孕妇出现BMI下降及维生素K相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血的风险。

3.ICP的分度

轻度：①血清TBA≥10～40μmol/L；②临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状。

重度：①血清TBA≥40μmol/L；②临床症状：瘙痒严重；③伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者；④早发型ICP。

4.ICP的诊断要点

《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（）》中列出的ICP的诊断要点有：

①出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒；

②空腹血TBA水平升高：TBA≥10μmol/L可诊断为ICP；

③BA水平正常者，有其他原因无法解释的肝功能异常；

④皮肤瘙痒（产后24~48h）和肝功能异常（产后4~6周）在产后恢复正常。

《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识（年更新）》中推荐的ICP诊断依据为：

①妊娠期瘙痒；②血清ALT升高，血清血甘胆酸或总胆汁酸升高；③排除其他导致肝功能异常或瘙痒的疾病。分娩后肝功能恢复正常有助于ICP的诊断。

5.ICP的治疗

6.ICP的待解决问题

ICP发生机制尚不明确，尤其是分子机制，有待进一步研究，治疗上需要更有效的药物及治疗方法。

参考文献：

1.胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识年更新专家委员会，胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识：年更新。中国肝脏病杂志，年第7卷第2期。

2.中华医学会妇产科学分会产科学组，妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南，中华妇产科杂志,,50(07):-。

3.AmericanCollegeofGastroenterologyACGClinicalGuidelineiverDiseaseandPregnancy，AmericanCollegeofGastroenterologyAmJGastroenterol.2(2)2.

（来源：《国际肝病》编辑部）

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