编者按
丙型肝炎呈全球性流行，世界卫生组织提出了年消除病毒性肝炎威胁的目标。最新公布的一项HCV流行率和连续服务的全球研究显示，HCV流行率自年以来有所下降，但仍需加大力度扩大筛查和治疗。“丙型肝炎微消除策略”是为特定的丙型肝炎患者提供针对性服务，以便更迅速有效地降低丙型肝炎的发病率和病死率。目前国内外均有关于丙型肝炎微消除模式的最新报道。本刊有幸邀请到清华大学医院魏来教授就丙肝微消除的相关进展进行了深度访谈。
《国际肝病》
目前距离WHO提出的年消除病毒性肝炎威胁的目标越来越近，请您首先介绍一下，我国距离“消除丙肝”还有多远？
·魏来教授·
我国要实现WHO提出的目标，面临的最大挑战是如何达到新报告抗体阳性者的核酸检测率达95%以上，以及符合治疗条件的慢性丙肝患者的抗病毒治疗率达80%以上。要在年实现这个目标需要做到两个基本点：第一，新发感染率要减少90%，换句话说，就是要加强疾病预防，使新发感染大幅降低；第二，使肝病相关的死亡率降低65%，就是保证患者确诊后能够得到及时治疗，从而有效降低肝硬化、肝癌的发生率，减少死亡的发生。
其实我国早在年就在全国卫生工作会议上提出了降低感染性疾病的公共流行率和公共卫生威胁的目标。年，国家卫健委又出台了《中国病毒性肝炎防治规划（-年）》的战略性文件；同年9月3日，中国消除丙肝联盟正式成立，联盟成立后积极探索了多种丙肝消除模式；年，《健康中国消除丙肝威胁行动白皮书》发布；年8月，国家卫健委等9部门联合印发了《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（-年）》（简称《工作方案》），进一步加强我国丙肝防治工作。上述是我国政策层面为消除丙肝做出的努力，发挥了非常重要的作用。
在诊疗层面，我国肝病、感染病领域专家学者一直在探索丙肝诊疗方案最优解。中国《丙型肝炎防治指南》自年首次发布以来，分别在年和年进行了更新，使临床医生的实践诊疗有据可依。
此外，药物可及性是影响患者配合治疗的重要因素。为此，年国家医保局首次将3个直接抗病毒药物（DDAs）治疗方案纳入医保目录，以保证更多的患者有药可用，此后每年的医保谈判都有丙肝药物的身影。目前医保目录已纳入8款DAA药物（包括新上市药物），这些以国家“团购价”谈下来的丙肝抗病毒药物，疗效确切且价格更具优势。
总之，我国目前的丙肝诊疗现状是：一有国家政策的支持，二有行业的规范，三有医保覆盖药物的支持，按此节奏来，我们应该是能够按期完成“消除丙肝”的。当然，由于丙肝有效治疗药物进入中国比较晚，我们要做的事情还有很多。
《国际肝病》
为了实现WHO提出的年消除病毒性肝炎威胁的目标，在接下来不到8年的时间里，我们将采取怎样的策略来应对这一挑战？重点方向在哪里？
·魏来教授·
其实目前我国更多的丙肝患者在基层，甚至是在农村或边远地区，加之丙肝本身的隐匿性特征，临床表现不典型，患者往往不知道自己的感染情况导致病情延误。因此，要想实现年消除丙型肝炎，最重要的是要尽可能地找出未发现的患者，这是关键点。至于用什么筛查策略，要根据不同地区的文化习惯和经济水平来决定。此外，筛查出来后，后续应引起重视，应治尽治，不可忽视。
《国际肝病》
目前国际上有哪些丙肝微消除经验可以参考？对我国的丙肝微消除模式探索有哪些借鉴意义？
·魏来教授·
目前国际上的丙肝微消除模式有很多，大概分为四大类，医院外特殊人群管理临床相关的患者人群、健康信息系统、特定地区管理模式。
健康信息系统——最典型的是美国退伍军人健康管理局信息系统，医院建立了统一化、标准化、集中管理、医院信息系统。利用完整的病历资料以及体系化的数据库，保证对患者的快速定位，为医疗服务开展提供必要条件和重要支撑。该系统建立了一种“销售模式”，在全国范围内建立总的领导团队，包括退伍军人、医疗系统的官员、肝病医生、公共卫生领域专家等，主要负责制定决策方案等；而后在不同地区设立20个地方团队，负责指导当地的丙肝诊疗；最后落实到家医院临床实践，医院系统内。
管理临床相关的患者人群——医院内管理系统，加强对院内患者的丙肝筛查，特别是不在肝病科或感染科就诊的感染者。例如血液系统疾病患者可能需要不断输血，有感染HCV的风险；急救患者的丙肝筛查；以及对院内记录的、既往确诊丙肝但没有接受治疗的人群，进行追溯治疗。
医院外特殊人群——除了临床相关的患者人群，医院外感染高危人群也是丙肝微消除的重点人群。国外很多国家针对监狱服刑人员、流浪者以及静脉药瘾者开展了丙肝微消除，这部分数据我国较少。
表1.丙肝微消除模式国际经验
总的来说，国外成功经验比较多，为我国的丙肝筛查提供了很好的参考模板。例如，对于偏远地区或落后地区人群的丙肝筛查，澳大利亚、加拿大和美国都做得比较好；针对特殊高感染率人群（~年出生者），美国和墨西哥等都开展了相应出生队列研究；针对丙肝妈妈所生孩子的筛查，美国做得较好一点；HIV和HCV共感染者的筛查，澳大利亚的成功经验较多。
《国际肝病》
目前，我国丙肝微消除的模式主要有哪些？根据临床实践经验，您觉得这些丙肝微消除模式还有哪些优化空间？
·魏来教授·
对于我国来讲，不同地区文化背景、不同经济社会条件，丙肝微消除的模式不同，大概分为以下几种模式。
表2.丙肝微消除模式国内探索
国家政策主导模式——国家层面，年8月发布的《工作方案》给出了具体的消除任务和计划，重点强调特殊人群的综合干预，阻断疾病传播。进一步强化院内感染预防控制措施和职业暴露防护意识，严格防控血液透析、口腔诊疗及有创和侵入性诊疗等重点科室医源性传播；院外加强重点人群综合干预，落实注射吸毒人群戒毒药物维持治疗、清洁针具交换、社区戒毒、社区康复等措施，同时强化血液安全。
地方政府主导模式——即地方政府牵头指导和组织的消除丙肝的工作，目前宁波市、莆田市和重庆市开展得比较好，且各有特点。以宁波市为例，当地由卫健委统一发文件，CDC指导和监测丙肝筛查检测数据，并同步给社区卫生服务中心，由后者进行疾病诊断后负医院接受规范治疗，由此即形成有效的消除丙肝“四位一体”。
社会机构承担、政府支持的模式——中联肝健康促进中心自年建立消除丙型肝炎联盟以来，在政策推动、宣传教育培训和筛查方面做了一系列工作。例如在成都，我们与当地疾病预防控制部门合作，由基层政府部门发布政策支持，街道办事处把任务目标具体分解，我们和成都市公共卫生医疗中心携手，统筹组织全国和地方专家提供学术支持，制定方案和寻找善款资金，组建丙肝防治医护团队，进行社区和高危人群筛查以及科普教育工作。
医联体模式——医院转诊模式。
高流行区筛查模式——该模式适用于丙肝抗体流行率较高的地区，加强筛查和随访。
院内管理模式——是一种非感染科住院患者的丙肝筛查-诊疗模式。例如南京大医院医院合作开展的模式，院感科、检验科、感染科多学科协作，感染科有专门的临床研究人员对这个项目进行全程管理，从丙肝抗体的普查、HCVRNA的及时检测、再到确诊后及时为患者就诊和治疗提供全程指引和便捷服务。
总的来说，国内丙肝微消除探索取得一定成果，但还有几个问题要重点考虑：一是提高丙肝防治意识，不仅是普通民众，对于非感染科、非肝病科的医生也需加强科普；二是要针对各个地区的不同特点，遴选各个地区的重点